看護実習生のための実習記録のルール

看護記録の開示に関するガイドライン(公益社団法人日本看護協会)

行うべきこと

 

(1) ケアを行う前と行ったケアを記録する前に、
   他のケア提供者が何を書いているのかをよく読みます。

 

(2) 問題点として挙げられたものが
   ケアされずに放置されていないかどうか確認します。

 

(3) ケアを行った後は、できるだけ早い時点で記録するようにします。

 

(4) 患者の行動や言葉を直接引用し、
   患者に何が起こったのか、どのうようなケアを誰がいつ実施したのか、
   また、その反応等の事実を正しく記録します。

 

    必要に応じて、関連図や絵、写真を貼付するなどして、
   具体的に示すようにします。

 

(5) 読みやすいように書きます。

 

    決められた記録様式で記入します。

 

(6) 略語を用いるときは、各施設のマニュアルに記載され
   認められているものを使用します。

 

(7) すべての記載に日付と時刻を記入します。

 

(8) 記載者は定められた形式で署名を行います。

 

(9) 訂正するときには2本線を引き、署名と日時を記載します。

 

(10) どのページも記載されているか、
    もし両面使用紙なら両面ともに記入されているかを確認します。

 

行ってはいけないこと

 

(1) 前もって、これから行う処置やケアを書いてはいけません。

 

(2) 自分が実際に見ていない患者さんの記録をしてはいけません。

 

(3) 意味のない語句や患者さんのケア、
   観察に関係のない攻撃的な表現はしてはいけません。

 

(4) 患者さんにレッテルを貼ったり、
   偏見による内容を記録してはいけません。

 

(5) 「〜と思われる。」、「〜のように見える」などといった
   あいまいな表現はしてはいけません。

 

(6) 施設において認められていない略語を使ってはいけません。

 

(7) イニシャルや簡略化した署名は用いてはいけません。

 

(8) 記述間違いを修正液で消したり、消しゴムを使ってはいけません。
   間違った箇所を記録から除いてはいけません。

 

(9) 消される恐れのある鉛筆やコピーでよく写らない
   青インクでの記載はしてはいけません。

 

(10) 記述の途中で席を空けてはいけません。

 

注意深く行うべきこと

 

(1) 患者さんの態度や性格などについて否定的な内容の記述をすること。

 

(2) 病状や診断、治療など、医師の領域に踏み込んだ書き方をするとき。

 

(3) その他、患者さんとの信頼関係を損なう恐れのある事項を記載するとき。