看護実習生のための実習記録のルール

共通の実習記録の書き方

記録を書く上での基本として、5W1Hがあります。

 

5W1Hとは、「WHO(誰が)」、「When(いつ)」、「Where(どこで)」、
「What(何を)」、「Why(どうして」、「How(どのように)」のことです。

 

実習記録では、この5W1Hを明確に書き、
そして、記入した5W1Hを活用することによって
具体的な記録が出来上がります。

 

また、患者さんの訴えなどの主観的データ(Sデータ)、
バイタルサインの測定値など観察から得られた客観的データ(Oデータ)に分けて書きます。

 

さらには、「時間は24時間表記で書く(例 15:00)など)」、
「あいまいな表現は避け、計測できるものは数値で書く(例 褥瘡3cm×2cm)など」、
「正しい専門用語や略語を用いる(例 体交(×)→体位変換(○)と書く。)」、
「訂正は、二重線+訂正印で行う。」などのルールがあります。

 

そして、「記録に空欄を作らない。」、
「見ていないこと、聞いていないことを書かない。」、
「患者さんにレッテルを貼ったり、攻撃的な表現をしない。」などのルールもあります。

 

空欄を空けると、記録漏れと思われたり、改善を疑われる場合もあります。

 

また、事実を正確に記載することが求められます。

 

たとえば、ベッドの下に患者さんが倒れているのを発見した場合、
「ベッドから転落」と記入してしまうと、転落している場面をみたわけではないため、
正確な記録ではないことになります。