看護実習生のための実習記録のルール

経過記録の書き方

経過記録は、日々の変化を意識し、観察します。
そして、その変化にどう介入したかも詳細に記録します。

 

書き方に迷うときなどは、先輩看護師の書き方を参考にするのもよいでしょう。

 

(1) 変化した点を特に意識しながら、観察し、
   変化に合わせてどうケアを変えたかを記入します。

 

    手技からそのときに観察された患者さんの様子まで
   詳細に記入しておくことにより、
   看護計画の立案やその後の評価がスムーズになります。

 

(2) 患者さんに変化が見つけられないときは、
   患者さんの言葉や反応に重点を置いてみます。

 

    症状や状態は1日で変化しなくても、
   患者さんの表情や思いは変化しているはずです。

 

    昨日と変わっている点、今日気づいたことなどを記入します。

 

(3) 忘れないうちにメモをしたり、実習場ですぐに書いてしまうのも
   ミスを減らし、時間短縮するコツです。

 

    書き方に迷うときは、ベテランナースの記録を参考にします。

 

先輩の経過記録の書き方のコツ

 

・過去と現在を比べ、患者さんの日々の変化を適切に捉えるとAが書けます。

 

・毎日の変化に合わせて、ケアをどう変えたか(P)を書きます。

 

・病状や状態は1日ではあまり変化しないこともあります。
ですが、患者さんの感覚や感想、表情などは毎日変化します。
 患者さんの言葉や反応に重点を置き、
そこに自分の考察を加えて書くようにします。

 

・ナースは短い文で適切な語句を用い、わかりやすく書いています。
自分の書き方を比べて改善点を探すなど、参考にさせてもらいます。